ย้ายตัวอ่อนแล้วไม่ฝังตัวซ้ำๆ (Recurrent Implantation Failure) คืออะไร ต้องตรวจ ERA Test ไหม

ภาวะย้ายตัวอ่อนแล้วไม่ฝังตัวซ้ำๆ หรือ Recurrent Implantation Failure (RIF) หมายถึงการที่ย้ายตัวอ่อนคุณภาพดีเข้าสู่โพรงมดลูกหลายครั้งแล้วแต่ยังไม่เกิดการตั้งครรภ์ ซึ่งแพทย์มักเริ่มพิจารณาคำนี้เมื่อย้ายตัวอ่อนคุณภาพดีไม่สำเร็จตั้งแต่ 2-3 ครั้งขึ้นไป สาเหตุมีได้หลายด้าน ทั้งจากตัวมดลูกเอง ปัจจัยด้านภูมิคุ้มกัน ปัจจัยจากตัวอ่อน หรือช่วงเวลาการฝังตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ไม่ตรงกับช่วงที่ใส่ตัวอ่อน (Window of Implantation) ส่วนการตรวจ ERA (Endometrial Receptivity Analysis) เป็นการตรวจเฉพาะทางที่ใช้ประเมินว่าเยื่อบุโพรงมดลูกพร้อมรับตัวอ่อนในช่วงเวลาที่ใส่ตัวอ่อนจริงหรือไม่ ซึ่งไม่ใช่การตรวจที่จำเป็นสำหรับทุกคนตั้งแต่ครั้งแรกที่ย้ายตัวอ่อนไม่สำเร็จ แต่เป็นหนึ่งในหลายการตรวจที่แพทย์อาจพิจารณาเมื่อได้ตัดปัจจัยอื่นที่พบบ่อยกว่าออกไปแล้ว

Recurrent Implantation Failure (RIF) คืออะไรกันแน่

Recurrent Implantation Failure หรือภาวะฝังตัวล้มเหลวซ้ำๆ หมายถึงสถานการณ์ที่คู่สมรสได้รับการย้ายตัวอ่อนที่มีคุณภาพดี (ทั้งตัวอ่อนสดหรือตัวอ่อนแช่แข็ง) เข้าสู่โพรงมดลูกหลายรอบติดต่อกัน แต่ไม่เกิดการฝังตัวหรือไม่มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นเลย คำนี้แตกต่างจาก “ภาวะแท้งซ้ำ” (Recurrent Pregnancy Loss) ซึ่งหมายถึงการที่เคยตั้งครรภ์ได้แล้วแต่แท้งซ้ำหลายครั้ง RIF จึงหมายถึงขั้นก่อนหน้านั้น คือตัวอ่อนไม่สามารถฝังตัวในเยื่อบุโพรงมดลูกได้ตั้งแต่แรก แม้จะดูจากผลตรวจเลือด (เบต้า HCG) แล้วก็ไม่พบสัญญาณการตั้งครรภ์เลย

ย้ายตัวอ่อนกี่ครั้งถึงจะเรียกว่า RIF

ในทางการแพทย์ยังไม่มีนิยามที่ตายตัวเป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วโลกสำหรับจำนวนครั้งที่ถือว่าเป็น RIF แต่แนวทางที่ใช้กันโดยทั่วไปในทางคลินิกคือ การย้ายตัวอ่อนที่มีคุณภาพดี (โดยเฉพาะตัวอ่อนที่ผ่านการตรวจโครโมโซมแล้วว่าปกติ หรือตัวอ่อนคุณภาพดีตามเกณฑ์การประเมินทางห้องปฏิบัติการ) อย่างน้อย 2-3 ครั้งแล้วยังไม่ตั้งครรภ์ ถือเป็นจุดที่แพทย์มักเริ่มพิจารณาสืบค้นหาสาเหตุเพิ่มเติมอย่างละเอียด ทั้งนี้จำนวนครั้งที่เหมาะสมในการเริ่มสืบค้นขึ้นอยู่กับหลายปัจจัยร่วม เช่น คุณภาพตัวอ่อนที่ใช้ในแต่ละรอบ อายุของฝ่ายหญิง และผลตรวจพื้นฐานอื่นๆ ที่เคยทำมาก่อนหน้านี้ จึงควรได้รับการประเมินร่วมกับแพทย์ผู้ดูแลเป็นรายบุคคล ไม่ใช่ยึดตัวเลขใดตัวเลขหนึ่งตายตัว

สาเหตุของ RIF มีอะไรบ้าง

สาเหตุของภาวะฝังตัวล้มเหลวซ้ำๆ สามารถแบ่งออกได้กว้างๆ เป็น 4 กลุ่มหลัก ได้แก่ ปัจจัยด้านมดลูกและเยื่อบุโพรงมดลูก ปัจจัยด้านตัวอ่อน ปัจจัยด้านภูมิคุ้มกันและการแข็งตัวของเลือด และปัจจัยด้านช่วงเวลาการฝังตัวที่ไม่สอดคล้องกัน (Window of Implantation) ในผู้ป่วยแต่ละราย อาจมีสาเหตุจากกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งเพียงอย่างเดียว หรือมีหลายปัจจัยร่วมกัน แพทย์จึงมักสืบค้นอย่างเป็นระบบทีละขั้นตอน โดยเริ่มจากปัจจัยที่พบบ่อยและตรวจสอบได้ง่ายก่อน แล้วจึงพิจารณาการตรวจที่ซับซ้อนและเฉพาะทางมากขึ้นในลำดับถัดไป

ปัจจัยด้านมดลูกและเยื่อบุโพรงมดลูก

ความผิดปกติทางกายภาพของโพรงมดลูก เช่น ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (Endometrial Polyp) พังผืดในโพรงมดลูก เนื้องอกมดลูกที่ยื่นเข้าไปในโพรงมดลูก หรือมดลูกมีรูปร่างผิดปกติแต่กำเนิด (เช่น มดลูกมีผนังกั้น) ล้วนเป็นอุปสรรคทางกายภาพที่ขัดขวางการฝังตัวของตัวอ่อนได้ นอกจากนี้ความหนาและคุณภาพของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ไม่เหมาะสม รวมถึงการอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุโพรงมดลูก (Chronic Endometritis) ซึ่งมักไม่มีอาการชัดเจนแต่ตรวจพบได้จากการส่องกล้องหรือตรวจชิ้นเนื้อ ก็เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยเช่นกัน แพทย์มักแนะนำให้ส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (Hysteroscopy) เป็นหนึ่งในการตรวจพื้นฐานสำหรับผู้ที่มีภาวะ RIF เพื่อประเมินความผิดปกติทางกายภาพเหล่านี้

ปัจจัยด้านตัวอ่อน

แม้ตัวอ่อนจะถูกประเมินว่า “คุณภาพดี” จากลักษณะภายนอกภายใต้กล้องจุลทรรศน์ แต่ก็ยังมีโอกาสที่ตัวอ่อนจะมีความผิดปกติของโครโมโซม (Aneuploidy) ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการฝังตัวล้มเหลวที่พบได้บ่อยที่สุดกลุ่มหนึ่ง โดยเฉพาะในฝ่ายหญิงที่มีอายุมากขึ้น ความเสี่ยงที่ตัวอ่อนจะมีโครโมโซมผิดปกติก็เพิ่มขึ้นตามไปด้วย การตรวจโครโมโซมตัวอ่อนก่อนย้าย (PGT-A) จึงเป็นหนึ่งในทางเลือกที่แพทย์อาจพิจารณาแนะนำสำหรับผู้ที่มีภาวะ RIF เพื่อคัดเลือกตัวอ่อนที่มีโครโมโซมปกติมาใช้ย้าย ลดโอกาสที่ความล้มเหลวจะเกิดจากปัจจัยด้านตัวอ่อนซ้ำอีก ผู้ที่สนใจรายละเอียดเกี่ยวกับการตรวจ PGT-A สามารถอ่านเพิ่มเติมได้ที่บทความ PGT-A คืออะไร

ปัจจัยด้านภูมิคุ้มกันและการแข็งตัวของเลือด

ในบางกรณี ระบบภูมิคุ้มกันของฝ่ายหญิงอาจตอบสนองต่อตัวอ่อนในลักษณะที่ไม่เอื้อต่อการฝังตัว หรือมีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติที่ส่งผลต่อการไหลเวียนเลือดไปยังเยื่อบุโพรงมดลูกบริเวณที่ตัวอ่อนพยายามฝังตัว ปัจจัยกลุ่มนี้ยังเป็นประเด็นที่มีความเห็นทางการแพทย์หลากหลาย และการตรวจวินิจฉัยรวมถึงแนวทางการดูแลยังไม่มีมาตรฐานที่เป็นเอกฉันท์ทั่วโลก แพทย์ผู้ดูแลจะเป็นผู้พิจารณาว่าจำเป็นต้องตรวจปัจจัยกลุ่มนี้เพิ่มเติมหรือไม่ โดยพิจารณาจากประวัติของผู้ป่วยแต่ละรายประกอบกัน เช่น ประวัติแท้งซ้ำ ประวัติโรคภูมิต้านตนเอง หรือประวัติครอบครัวที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

Window of Implantation คืออะไร แล้ว ERA Test เข้ามาช่วยตรงไหน

เยื่อบุโพรงมดลูกไม่ได้พร้อมรับตัวอ่อนตลอดเวลา แต่มีช่วงเวลาสั้นๆ ในแต่ละรอบเดือนที่เยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ในสภาวะพร้อมรับตัวอ่อนมากที่สุด เรียกว่า “หน้าต่างแห่งการฝังตัว” หรือ Window of Implantation ซึ่งโดยทั่วไปมักอยู่ในช่วงเวลาใกล้เคียงกันในคนส่วนใหญ่ แต่ในผู้หญิงบางคน ช่วงเวลานี้อาจเลื่อนเร็วขึ้นหรือช้าลงกว่าค่าเฉลี่ยทั่วไป ทำให้แม้ตัวอ่อนจะมีคุณภาพดีและมดลูกจะไม่มีความผิดปกติทางกายภาพ แต่หากใส่ตัวอ่อนในช่วงเวลาที่ไม่ตรงกับหน้าต่างการฝังตัวที่แท้จริงของแต่ละคน ก็อาจทำให้การฝังตัวไม่เกิดขึ้นได้เช่นกัน การตรวจ ERA (Endometrial Receptivity Analysis) คือการตรวจที่ออกแบบมาเพื่อประเมินว่าช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการใส่ตัวอ่อนของแต่ละคนตรงกับช่วงเวลามาตรฐานที่ใช้กันทั่วไปหรือไม่ โดยเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกเล็กน้อยในช่วงเวลาที่จำลองเหมือนรอบใส่ตัวอ่อนจริง แล้วนำไปวิเคราะห์การแสดงออกของยีนที่เกี่ยวข้องกับการรับตัวอ่อน หากผลตรวจพบว่าหน้าต่างการฝังตัวของผู้ป่วยเลื่อนไปจากค่ามาตรฐาน แพทย์จะสามารถปรับระยะเวลาการให้ฮอร์โมนก่อนใส่ตัวอ่อนในรอบถัดไปให้ตรงกับช่วงเวลาที่เหมาะสมของแต่ละบุคคลมากขึ้น

ERA Test ต่างจาก Mock Cycle อย่างไร

หลายคนอาจสับสนระหว่าง ERA Test กับ Mock Cycle เนื่องจากทั้งสองเกี่ยวข้องกับการเตรียมผนังมดลูกก่อนใส่ตัวอ่อนจริงเหมือนกัน แต่จุดประสงค์ต่างกันโดยสิ้นเชิง Mock Cycle เป็นการจำลองกระบวนการเตรียมผนังมดลูกด้วยฮอร์โมนเพื่อดูว่าร่างกายตอบสนองต่อฮอร์โมนอย่างไร ผนังมดลูกหนาได้ตามเกณฑ์ในระยะเวลาเท่าไหร่ ซึ่งเน้นที่ “ความหนา” และ “การตอบสนองต่อฮอร์โมน” เป็นหลัก ส่วน ERA Test เน้นที่ “ช่วงเวลา” ที่เยื่อบุโพรงมดลูกพร้อมรับตัวอ่อนในระดับยีน แม้ผนังมดลูกจะหนาได้ตามเกณฑ์ปกติดีแล้วก็ตาม ในทางปฏิบัติ แพทย์บางท่านอาจแนะนำให้ทำทั้งสองอย่างในผู้ป่วยบางราย หรืออาจแนะนำอย่างใดอย่างหนึ่งตามที่เห็นว่าเหมาะสมกับสถานการณ์ของผู้ป่วยแต่ละคน ผู้ที่สนใจรายละเอียดเกี่ยวกับ Mock Cycle สามารถอ่านเพิ่มเติมได้ที่บทความ Mock Cycle คืออะไร รอบทดสอบผนังมดลูกก่อนใส่ตัวอ่อนจริง

ใครควรตรวจ ERA Test และใครไม่จำเป็นต้องตรวจ

สิ่งสำคัญที่ควรทำความเข้าใจคือ ERA Test ไม่ใช่การตรวจที่จำเป็นสำหรับทุกคนตั้งแต่ครั้งแรกที่ย้ายตัวอ่อนไม่สำเร็จ โดยทั่วไปแพทย์มักพิจารณาแนะนำการตรวจนี้ในกรณีต่อไปนี้

• ย้ายตัวอ่อนคุณภาพดี (โดยเฉพาะที่ผ่านการตรวจโครโมโซม PGT-A แล้วว่าปกติ) มาแล้วหลายครั้งแต่ยังไม่ตั้งครรภ์
• ได้ตรวจและแก้ไขปัจจัยด้านมดลูก (เช่น ติ่งเนื้อ พังผืด) ไปแล้วแต่ยังไม่ประสบความสำเร็จ
• แพทย์ประเมินแล้วว่าปัจจัยที่พบบ่อยกว่าอื่นๆ ได้รับการตรวจสอบและตัดออกไปในระดับหนึ่งแล้ว

ในทางกลับกัน ผู้ที่เพิ่งย้ายตัวอ่อนไม่สำเร็จเป็นครั้งแรก หรือยังไม่เคยตรวจปัจจัยพื้นฐานอื่นๆ เลย มักไม่ใช่กลุ่มที่ต้องรีบตรวจ ERA Test ก่อน เนื่องจากสาเหตุของการฝังตัวไม่สำเร็จในครั้งแรกอาจมาจากปัจจัยอื่นที่พบได้บ่อยกว่าและตรวจสอบได้ง่ายกว่า การตัดสินใจว่าควรตรวจ ERA Test เมื่อใดจึงควรอยู่ภายใต้การประเมินของแพทย์ผู้ดูแลเป็นรายบุคคลเสมอ ไม่ควรตรวจตามความต้องการของผู้ป่วยเพียงฝ่ายเดียวโดยไม่ผ่านการประเมินทางคลินิกก่อน

ขั้นตอนการตรวจวินิจฉัยเมื่อสงสัยภาวะ RIF

ปัจจัยที่สงสัย	แนวทางการตรวจที่อาจพิจารณา
ความผิดปกติทางกายภาพของโพรงมดลูก	อัลตราซาวด์ / ส่องกล้องโพรงมดลูก (Hysteroscopy)
การอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุโพรงมดลูก	ตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก
ความผิดปกติของโครโมโซมตัวอ่อน	PGT-A ในรอบถัดไป
ช่วงเวลาการฝังตัวไม่ตรงมาตรฐาน	ERA Test
ปัจจัยภูมิคุ้มกัน/การแข็งตัวของเลือด (เฉพาะราย)	ตรวจเลือดเฉพาะทางตามดุลยพินิจแพทย์

ลำดับและความจำเป็นของการตรวจแต่ละรายการขึ้นอยู่กับประวัติและผลตรวจก่อนหน้าของผู้ป่วยแต่ละราย ควรปรึกษาแพทย์เพื่อวางแผนการตรวจที่เหมาะสมเป็นรายบุคคล ไม่จำเป็นต้องตรวจทุกรายการพร้อมกัน

แนวทางการดูแลรักษาเมื่อพบสาเหตุของ RIF

เมื่อสืบค้นพบสาเหตุที่ชัดเจนแล้ว แนวทางการดูแลจะแตกต่างกันไปตามสาเหตุที่พบ เช่น การผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติทางกายภาพของโพรงมดลูก การปรับระยะเวลาการใส่ตัวอ่อนตามผลตรวจ ERA การเลือกใช้ตัวอ่อนที่ผ่านการตรวจโครโมโซมแล้วว่าปกติ หรือการดูแลปัจจัยด้านภูมิคุ้มกันในรายที่มีข้อบ่งชี้ ทั้งนี้ในผู้ป่วยบางราย แม้จะตรวจอย่างละเอียดแล้วก็ยังไม่พบสาเหตุที่ชัดเจน ซึ่งเป็นสถานการณ์ที่พบได้จริงในทางการแพทย์ แพทย์ผู้ดูแลจะเป็นผู้พิจารณาแนวทางที่เหมาะสมที่สุดในการดำเนินการต่อไปเป็นรายบุคคล ผู้ที่กำลังพิจารณาว่าควรทำอย่างไรต่อหลังจากย้ายตัวอ่อนไม่สำเร็จหลายครั้ง สามารถอ่านมุมมองเพิ่มเติมได้ที่บทความ ทำ ICSI/IVF ที่อื่นไม่สำเร็จ ควรทำยังไงต่อ

คำถามที่พบบ่อย